붙임3. 대면자문 신청서 1부

1:1대면 개별자문 신청서

소속기관명

사회재활교사 인적사항

▶ 성  명 :

▶ 연락처
- 핸드폰 :               (사무실:          )

전문자문

신청 영역

□ 이용자 및 사업관리   □ 긍정적 행동 지원   □ 시설 회계

□ 장애인 성과 안전     □ 개인정보보호관리   □ 장애인 인권 및 법률

전문자문

신청 내용

편의시설제공

필요여부

* 속기통역, 수화 등 편의시설제공 관련 필요한 사항이 있으신 경우, 체크 부탁드립니다.

속기통역

수화

휠체어사용

목발

점자책자

기타

‘2021년 장애인주간보호시설 및 공동생활가정 운영지원사업 컨설팅사업 대면자문’을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

본 복지관은 『2021년 장애인주간보호시설 및 공동생활가정 운영지원사업 컨설팅사업 대면자문』 운영을 위하여 아래의 개인정보를 수집․이용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 소속(기관명, 부서/직책), 연락처	컨설팅 진행 및 운영	3년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 컨  설팅 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 처리 내역

항목	목적	보유기간
편의시설 제공 유무 및 종류	컨설팅 참가자 편의제공	3년

위와 같은 민감정보 처리에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 컨설팅 참가 시 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

위 본인은 부산장애인종합복지관이 주관하는 ‘2021년 「컨설팅 사업」 개별자문’ 참여를 신청합니다.

20   년     월     일

신청인                  (인)

붙임 3. 대면자문 결과 보고서 1부

1:1대면 개별자문 결과 보고서

소속(작성자)	( )	자문위원
자문일시	2021. . .	자문장소
자문 내용
안건
자문내용
비고